Nome

Cognome

E-mail

Telefono

Motivo della richiesta

Al momento sei affetto o sospetti di essere affetto da COVID-19?

SìNo

Sei stato, che tu sappia, affetto da COVID-19?

SìNo

Hai avuto contatti stretti con soggetti COVID19 positivi nelle ultime tre settimane?

SìNo

Hai o hai avuto qualcuno di questi sintomi negli ultimi 14 giorni?

FebbreTosseDifficoltà RespiratoriaCongiuntiviteDiarreaRaffreddoreMal di golaAlterazione del gustoAlterazione dell'olfattoDolori muscolari diffusiEruzioni cutanee (bambini, adolescenti)NO, nessun sintomo

Hai avuto contatti con pazienti in quarantena, sia autoimposta che stabilita dalle Autorità sanitarie nelle ultime 4 settimane?

SìNo

Hai avuto contatti stretti con pazienti COVID in ambito professionale?

SìNo

Consenso al trattamento dei dati personali 
Dichiaro di aver preso visione dell'Informativa Privacy resa ai sensi dell’Art. 13 Regolamento Europeo 679/2016, e delle Regole Comportamentali da seguire, e di rilasciare il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità ivi indicate e di essere consapevole che, in mancanza di rilascio del consenso a tale trattamento, potranno trovare applicazione le disposizioni indicate nella predetta Informativa.